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予防接種機関入力フォーム

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(1) 下記のワクチンや予防薬は、常備していますか、取り寄せ可能ですか、それとも 取り扱いできませんか? それぞれ、常備、取寄、不可でお答えください。 これは、接種計画立案後の取り寄せで、かなりの場合対応可能のためです。
なお、すぐに分からない項目や回答困 難な項目は無記入で結構です。

常備 取寄可能 取り扱い不可
A型肝炎
B型肝炎
破傷風
日本脳炎
狂犬病
麻疹
風疹
流行性耳下腺炎
BCG
ジフテリア(成人用)
ポリオ
百日咳
コレラ
ワイル病
DPT三種混合
DT二種混合
MR二種混合
マラリア予防薬
  (メフロキン)
A型肝炎
B型肝炎
破傷風
日本脳炎
狂犬病
麻疹
風疹
流行性耳下腺炎
BCG
ジフテリア(成人用)
ポリオ
百日咳
コレラ
ワイル病
DPT三種混合
DT二種混合
MR二種混合
マラリア予防薬
  (メフロキン)
A型肝炎
B型肝炎
破傷風
日本脳炎
狂犬病
麻疹
風疹
流行性耳下腺炎
BCG
ジフテリア(成人用)
ポリオ
百日咳
コレラ
ワイル病
DPT三種混合
DT二種混合
MR二種混合
マラリア予防薬
  (メフロキン)

(2) 以下については対応可能でしょうか?
可能な場合にはチェックをつけてください。

予防接種相談
同時接種相談
英文証明書
狂犬病暴露後接種
接種対象 成人のみ 小児のみ 成人小児可

備考:上記以外に可能なことがありましたらご記入ください。