予防接種機関入力フォーム

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(1) 下記のワクチンや予防薬は、常備していますか、取り寄せ可能ですか、それとも 取り扱いできませんか？　それぞれ、常備、取寄、不可でお答えください。 これは、接種計画立案後の取り寄せで、かなりの場合対応可能のためです。
なお、すぐに分からない項目や回答困 難な項目は無記入で結構です。

常備	取寄可能	取り扱い不可
Ａ型肝炎 Ｂ型肝炎 破傷風 日本脳炎 狂犬病 麻疹 風疹 流行性耳下腺炎 ＢＣＧ ジフテリア(成人用) ポリオ 百日咳 コレラ ワイル病 DPT三種混合 DT二種混合 MR二種混合 マラリア予防薬 　　(メフロキン)	Ａ型肝炎 Ｂ型肝炎 破傷風 日本脳炎 狂犬病 麻疹 風疹 流行性耳下腺炎 ＢＣＧ ジフテリア(成人用) ポリオ 百日咳 コレラ ワイル病 DPT三種混合 DT二種混合 MR二種混合 マラリア予防薬 　　(メフロキン)	Ａ型肝炎 Ｂ型肝炎 破傷風 日本脳炎 狂犬病 麻疹 風疹 流行性耳下腺炎 ＢＣＧ ジフテリア(成人用) ポリオ 百日咳 コレラ ワイル病 DPT三種混合 DT二種混合 MR二種混合 マラリア予防薬 　　(メフロキン)

(2)　以下については対応可能でしょうか？
可能な場合にはチェックをつけてください。

予防接種相談
同時接種相談
英文証明書
狂犬病暴露後接種
接種対象 成人のみ 小児のみ 成人小児可

備考：上記以外に可能なことがありましたらご記入ください。